Zabieg operacyjny | Instytut dr Boczarska Oświęcim

Jaki jest czas oczekiwania na DBS?

Po zakwalifikowaniu do zabiegu DBS dane chorego zostają umieszczone na liście osób oczekujących w danym ośrodku. Obecnie w Polsce metoda ta jest refundowana przez NFZ. Istnieje jednak pewien roczny limit zabiegów, różny dla poszczególnych ośrodków przeprowadzających zabiegi DBS. Ilość stymulatorów “przyznanych” przez NFZ poszczególnym ośrodkom jest bardzo różna. Zależna jest przede wszystkim od ilości mieszkańców w danym województwie. Stąd jednak wynikają różnice w czasie oczekiwania na zabieg DBS. W ośrodkach prowadzących dużą ilość pacjentów listy chorych zakwalifikowanych do zabiegu są długie i czas oczekiwania wynosić może nawet 2 lata. Są również ośrodki, gdzie czas oczekiwania na DBS nie wynosi więcej niż kilka miesięcy a nawet tygodni. Warto zatem zorientować się gdzie “listy kolejkowe” są najkrótsze. Danymi takimi dysponują lokalne oddziały NFZ i poszczególne ośrodki.
O terminie zabiegu pacjent jest zwykle informowany telefonicznie. Zabieg wykonywany jest w oddziale neurochirurgii dlatego należy zgłosić się ze skierowaniem do tego właśnie oddziału.

Jak należy przygotować się do zabiegu DBS?

Do oddziału neurochirurgii należy zgłosić się, najlepiej na czczo, z pełną dokumentacją medyczną i badaniami obrazowymi. Należy przygotować się na kilkudniowy pobyt w szpitalu.
W wielu ośrodkach zaleca się aby przed zabiegiem całkowicie usunąć włosy na głowie. Mężczyźni nie mają z tym z reguły problemów, bowiem ogolona głowa zawsze była jedną z ciekawszych męskich fryzur i kilkutygodniowy brak włosów nie jest niczym szczególnym.
Inaczej traktują to kobiety. Konieczność obcięcia długich włosów jest niewątpliwie niedogodnością tej metody leczenia i może być jednym z powodów niechęci chorego do operacji. Na szczęście w czasach, kiedy mamy szeroki wybór bardzo gustownych nakryć głowy (czapeczki, kapelusze), konieczność ich przejściowego zastosowania jest mniejszym problemem niż pogarszająca się sprawność ruchowa. Jeśli chcemy uniknąć obcinania włosów w szpitalu wybierzmy się dzień wcześniej do fryzjera.

Jak wygląda zabieg DBS?

Przed zabiegiem wykonywane jest specjalne badanie rezonansu magnetycznego niezbędne do przeprowadzenia operacji.
Sam zabieg wykonywany jest zwykle następnego dnia. W dniu przed zabiegiem należy zachować takie same zasady przyjmowania leków jak w przypadku testu lewodopowego! Należy zachować min. 12 godzinną przerwę w przyjmowaniu lewodopy i min. 24 przerwę w stosowaniu agonistów dopaminy. Rano przed operacją pacjent musi pozostawać w najgorszym stanie sprawności ruchowej.
Na początku zabiegu na głowę chorego zakłada się specjalną ramę stereotaktyczną. Jest ona przytwierdzona do czaszki i stanowi pewną niedogodność, ale z reguły nie jest bolesna. Użycie tej ramy gwarantuje precyzyjne wprowadzenie elektrody do miejsca, gdzie powinna się ona znaleźć. Trajektorię przebiegu elektrody wyznacza się na podstawie komputerowego nakładania obrazów wcześniejszego badania rezonansu magnetycznego głowy i wykonanej już w ramie stereotaktycznej tomografii głowy bezpośrednio przed zabiegiem.

Po założeniu ramy stereotaktycznej u chorego wykonuje się badanie tomografii komputerowej głowy

Specjalne oprogramowanie komputerowe umożliwia nałożenie obrazów wcześniej wykonanego badania rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej wykonywanej już z ramą stereotaktyczną

Przebieg elektrod jest wyznaczony bardzo precyzyjnie i widoczny na ekranie komputera.

Przez większą część zabiegu DBS pacjent pozostaje przytomny, w pełni świadomy wszystkich wykonywanych czynności. W czasie operacji, podczas wprowadzania elektrody i sprawdzania efektu działania impulsów elektrycznych konieczna jest bowiem współpraca chorego z lekarzami. Zespół specjalistów uczestniczących w zabiegu jest wielodyscyplinarny – neurochirurg wykonuje zabieg, neurofizjolog (neurolog) ocenia zapis uzyskany z wprowadzonych elektrod, neurolog (zwykle ten sam, który kwalifikował chorego do zabiegu) monitoruje efekt kliniczny, a anestezjolog znieczula chorego.

Neurochirurg nawierca niewielki ok. 15 mm otwór w czaszce, a następnie wprowadza cienką wiązkę elektrod po wyznaczonej wcześniej trajektorii

W czasie operacji chory pozostaje w pozycji półleżącej. Na początku zabiegu neurochirurg nawierca niewielki, ok 15 milimetrowy otwór w czaszce. Następnie dzięki specjalnemu oprzyrządowaniu połączonemu z ramą stereotaktyczną neurochirurg wprowadza cienką wiązkę elektrod po wyznaczonej wcześniej trajektorii. Wprowadzanie elektrod jest bezbolesne. Podczas ich stopniowego wprowadzania sprawdza się zapis czynności komórek nerwowych z tego obszaru mózgu, co pozwala na bardzo dokładną lokalizację wybranego celu (np. jądra niskowzgórzowego). Uzyskany zapis czynności komórek nerwowych po wprowadzeniu elektrody. Następnie dokonuje się klinicznej oceny efektu działania każdej z nich włączając stymulację i zwiększając jej parametry aż do ustąpienia objawów parkinsonowskich. Neurolog ocenia poprawę w zakresie drżenia, sztywności i spowolnienia ruchowego a także obserwuje chorego pod kątem ewentualnych objawów ubocznych stymulacji (podwójne widzenie, problemy z mową, skurcze mięśni). Dlatego tak ważna jest współpraca chorego w trakcie zabiegu i wykonywanie poleceń lekarzy. Stan OFF i znaczne nasilenie objawów ruchowych umożliwia dokładną ocenę poprawy po włączeniu prądu. Dzięki temu można wybrać ta elektrodę, która daje najlepszy efekt kliniczny i nie powoduje objawów ubocznych. Podczas klinicznej oceny efektu działania wprowadzonej elektrody neurolog ocenia poprawę w zakresie drżenia, sztywności mięśniowej i spowolnienia ruchowego. Ten etap zabiegu wymaga ścisłej współpracy pacjenta z lekarzem. Ważny jest bowiem nie tylko korzystny efekt działania elektrody ale i występujące ewentualne objawy uboczne stymulacji.Po dokonaniu wyboru elektrody pozostałe są usuwane. Elektroda jest unieruchamiana w mózgu a następnie w miejscu, gdzie wychodzi z czaszki. Dalsza część operacji polega na połączeniu elektrody z łącznikiem umieszczonym pod skórą wzdłuż przebiegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i wprowadzeniu baterii stymulatora pod skórę w okolicy obojczyka. Ta część zabiegu wykonywana jest w płytkim znieczuleniu ogólnym.Po powrocie na salę chorych należy powrócić do zwykłego dawkowania leków przeciwparkinsonowskich i przyjąć kolejną dawkę leku zgodnie z ustalonym godzinowym harmonogramem.

Podczas tego etapu zabiegu pacjent jest w pełni świadomy i pozostaje w pozycji półleżącej

Podczas klinicznej oceny efektu działania wprowadzonej elektrody neurolog ocenia poprawę w zakresie drżenia, sztywności mięśniowej i spowolnienia ruchowego

Uzyskany zapis czynności komórek nerwowych po wprowadzeniu elektrody

Ten etap zabiegu wymaga ścisłej współpracy pacjenta z lekarzem

Jakie ryzyko niesie ze sobą DBS oraz jakie powikłania mogą wystąpić po zabiegu?

Jak wspomniano, zabieg DBS jest operacją stereotaktyczną przeprowadzaną przy pełnej świadomości chorego. Wiąże się to z jednej strony z mniejszym ryzykiem ewentualnych powikłań intubacji czy złożonego znieczulenia ogólnego a także z mniejszym polem operacyjnym niż w przypadku klasycznych operacji neurochirurgicznych.

Na podstawie analizy ponad stu doniesień naukowych średnia ilość powikłań okołooperacyjnych przedstawia się następująco:

powikłania krwotoczne ogółem – 4,4%
powikłania krwotoczne powodujące istotne objawy neurologiczne – 1,0%
infekcje – 4,0%
przemieszczenie elektrody – 2,4%
uszkodzenie elektrody – 3,0%
napady padaczkowe – 3,2%

Jak widać, powikłania zdarzają się, ale ich częstość jest relatywnie mała w porównaniu do innych zabiegów operacyjnych. Należy jednak pamiętać, że zabieg DBS jest inwazyjną metodą leczenia ingerującą w tkankę mózgową. Nieprzewidziane okoliczności i sytuacje kliniczne mogą wystąpić pomimo najlepszych chęci lekarzy i najbardziej precyzyjnie przeprowadzonego zabiegu. Dlatego z możliwością wystąpienia powikłań trzeba się zawsze liczyć.

Ile trwa zabieg DBS?

Czas trwania zabiegu DBS, od momentu założenia ramy stereotaktycznej do powrotu z bloku operacyjnego wynosi zwykle kilka godzin. Zabieg ten może stanowić zatem pewną niedogodność zważywszy, że w czasie jego trwania chory pozostaje w stanie OFF. W większości przypadków chorzy dobrze znoszą ten kilkugodzinny czas złej sprawności, z uwagi na wspomniane wcześniej możliwości “mobilizacji” organizmu a także na pojawiający się w momencie wprowadzenia elektrody efekt lezji.

Co to jest efekt lezji?

Efekt lezji polega na znacznym zmniejszeniu się objawów parkinsonowskich w wyniku mechanicznego uszkodzenia wybranego fragmentu mózgowia przez umieszczoną w nim elektrodę. Jest to podobny efekt do tego jakiego spodziewamy się po włączeniu stymulatora. Ta poprawa dotyczy oczywiście przeciwnej strony ciała w stosunku do założonej elektrody i przejawia się zmniejszeniem sztywności, spowolnienia i drżenia kończyn. Efekt ten, jeśli wystąpi – prognozuje bardzo dobrze. Najpewniej efekt działania stymulatora będzie również bardzo dobry. Efekt lezji trwa zwykle kilka lub kilkanaście dni, stopniowo wyczerpuje się i po ok. 4 tygodniach jest już niewidoczny. W sytuacji gdy efekt lezji jest bardzo wyraźny, mogą pojawić się ruchy mimowolne (dyskinezy) co jest dobrym znakiem. Świadczą one o spodziewanym dobrym efekcie stymulacji. Dopóki ruchy te są niewielkie, pojawiają się tylko na szczycie dawki i nie stanowią dla chorego istotnego problemu – nie wymagają modyfikacji leczenia. W sytuacji gdy nasilenie dyskinez jest bardzo duże, wówczas konieczne jest zmniejszenie dawki lewodopy.