Warte podkreślenia jest też to, że głównym celem dla wirusa SARS-Cov-2 jest enzym konwertujący angiotensynę 2 (ACE2). Występuje on w różnych narządach, w tym układzie nerwowym i mięśniach szkieletowych, a odgrywa ważną rolę w regulacji ciśnienia krwi i mechanizmach przeciwmiażdżycowych. Wirus SARS-Cov-2 wiążąc się z receptorami ACE2 może podwyższać ciśnienie krwi i zwiększać ryzyko krwotoku mózgowego. Biorąc pod uwagę, że białko kolca SARS-CoV-2 może oddziaływać z ACE2 w śródbłonku naczyń włosowatych, wirus może również uszkodzić barierę krew-mózg i dostać się do mózgu atakując układ naczyniowy. Niestety jeśli wirus uzyska dostęp do ośrodkowego układu nerwowego – bardzo trudno jest go stamtąd usunąć.
Tak więc możemy uznać, że wirus SARS-CoV-2 jest wybitnie neurotropowy i uszkadza nasz system nerwy wieloma drogami. Potwierdza to również bardzo szerokie spektrum kliniczne objawów neurologicznych związanych z zakażeniem SARS-CoV-2.
U ilu pacjentów z COVID-19 rozpoznano zaburzenia neurologiczne?
Zakażenie COVID-19 potwierdzono u ponad 96 milionów ludzi na całym świecie. Ponad 2 miliony zmarło. Natomiast minimalna częstość powikłań ze strony ośrodkowego układu nerwowego oscyluje wokół 0,04%, a ze strony obwodowego układu nerwowego – 0,05%. Wydaje się jednak, że liczby te mogą być zaniżone. Absullahi i wsp. przeprowadzili przegląd podsumowujący dowody dotyczące neurologicznych objawów zakażenia COVID-19 do 17 kwietnia 2020 r. Autorzy znaleźli 60 badań, w których wzięło udział 11 069 pacjentów, z których 51 badań zostało włączonych do metaanalizy. Częstość objawów neurologicznych i mięśniowo-szkieletowych wynosiła 35% w przypadku zaburzeń węchu, 33% w przypadku zaburzeń smaku, 19% w przypadku bólów mięśni, 12% w przypadku bólu głowy, 10% w przypadku bólu pleców, 10% w przypadku zawrotów głowy, 3% w przypadku ostrej choroby naczyniowo-mózgowej oraz 2% w przypadku zaburzeń świadomości. W innym badaniu zwiększone ryzyko wtórnych powikłań neurologicznych u pacjentów hospitalizowanych z powodu SARS-COV-2 wahała się od 6% do 36%. Podczas pierwszej fali pandemii COVID-19 we Francji w okresie marzec – kwiecień 2020 r oceniono 222 zakażonych pacjentów z objawami neurologicznymi COVID-19. Najczęstszymi chorobami neurologicznymi były encefalopatia związana z COVID-19 – 30,2%, ostry zespół niedokrwienno-naczyniowy – 25,7%, zapalenie mózgu – 9,5% i zespół Guillain-Barré – 6,8%.
Na łamach prestiżowego amerykańskiego periodyku medycznego „Journal of Alzheimer’s Disease”, naukowcy z północnej Wirginii opublikowali wyniki swoich badań, które pokazują, że koronawirus może przyśpieszyć rozwój Alzheimera. Do jakich innych następstw może prowadzić?
Nadmierna odpowiedź immunologiczna i stan zapalny ośrodkowego układu nerwowego podczas infekcji SARS-Cov-2 mogą przyspieszyć postęp neurodegeneracji, co zwiększa prawdopodobieństwo przyspieszenia progresji nie tylko choroby Alzheimera ale i zespołów otępiennych. Choroby neurodegeneracyjne, w których udział mechanizmów zapalnych jest znany to również wszystkie parkinsonizmy. Istnieje uzasadnione podejrzenie, że infekcja SARS-Cov-2 może w przyszłości przyspieszyć rozwój i tych schorzeń. Generalnie wirus SARS-Cov-2 może powodować schorzenia zarówno ośrodkowego jak i obwodowego układu nerwowego. W przebiegu infekcji COVID-19 obserwuje się udary mózgu, zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego, zapalenia nerwów obwodowych i splotów nerwowych, polineuropatię i mononeuropatię, a także skutki odlegle w postaci zaburzeń pamięci i koncentracji.
Bardzo ważnym aspektem następstw infekcji SARS-Cov-2, poza pojawieniem się objawów neurologicznych de novo, jest też pogorszenie stanu wyjściowego przewlekłych chorób układu nerwowego. Przykładem są schorzenia wymagające pobierania leków immunomodulujących o zdolnościach immunosupresyjnych. Otrzymywanie immunomodulatorów może potencjalnie zmienić ryzyko i przebieg COVID-19, który działa poprzez stan zapalny i zmianę funkcji układu odpornościowego. Tak może być w przypadku chorób nerwowo-mięśniowych: choroby neuronu ruchowego, miastenii, neuropatii autoimmunologicznych lub zapalnych czy miopatii. Choroby te potencjalnie związane są ze zwiększonym ryzykiem zakażenia COVID-19. Być może stwardnienie rozsiane jest też jedną z chorób, które mogą ulec pogorszeniu w wyniku immunomodulacji w przebiegu COVID-19. Nie wiemy na pewno czy leki stosowane przez pacjentów ze stwardnieniem rozsianym mogą zwiększać ryzyko zakażenia COVID-19, a także niepożądanych reakcji.
Muszę też wspomnieć o neuropsychiatrycznych następstwach COVID-19 – wzroście liczby samobójstw, lęku i depresji. Nie wiadomo, czy te skutki są spowodowane lękiem przed chorobą, izolacją społeczną, bezrobociem, obciążeniem ekonomicznym czy też biologicznymi zmianami w mózgu.
Czym są trzy stadia „NeuroCovid”?
Jest to nowy system, klasyfikujący uszkodzenie mózgu w przebiegu infekcji SARS-Cov-2 na trzy odrębne etapy. Stworzył go wyszkolony na Uniwersytecie Harvard i Johns Hopkins neurolog, dr Majid Fotuhi, dokonując przeglądu szeregu przypadków pacjentów z neurologicznymi objawami COVID-19, który to system opisał w czerwcu 2020r w czasopiśmie Journal of Alzheimer’s Disease.
Stadium I NeuroCovid występuje w momencie gdy, uszkodzenie dotyczy komórek nabłonka nosa i jamy ustnej, a główne objawy obejmują utratę węchu i smaku.
Stadium II NeuroCovid pojawia się wówczas, gdy stan zapalny zaczyna dotyczyć całego organizmu, rozpoczynając się w płucach i przemieszczając się przez naczynia krwionośne w kierunku wszystkich narządów pacjenta. Ta „burza cytokin” powoduje zakrzepy krwi, a te są przyczyną małych lub dużych udarów.
Stadium III NeuroCovid ma miejsce wtedy, gdy „burza cytokin” uszkadza barierę krew-mózg, umożliwiając cząsteczkom wirusa infiltrację mózgu, prowadząc do napadów padaczkowych, splątania, śpiączki lub encefalopatii.
Moim zdaniem te trzy stadia NeuroCovid mogą być pomocne w prognozowaniu postępu choroby, ale jednak nie odzwierciedlają w pełni realnie przebiegu tej choroby, który jest bardzo indywidualny i różny u poszczególnych pacjentów. Objawy choroby COVID-19 mogą się znacznie różnić. Niektórzy ludzie nie mają bowiem żadnych objawów, podczas gdy inni potrzebują mechanicznej pomocy, aby oddychać a potem zmagają się z wieloma powikłaniami ze strony układu nerwowego takimi jak np polineuropatia stanu krytycznego.
Czy jest grupa wiekowa lub płeć, która szczególnie narażona jest na atak układu nerwowego?
Ryzyko wystąpienia neurologicznych objawów COVID-19 jest zwiększone u osób starszych, a także u osób w każdym wieku, które mają inne poważne problemy zdrowotne – takie jak choroby serca lub płuc, osłabiony układ odpornościowy, ciężka otyłość. Niektóre choroby krwi takie jak niedokrwistość sierpowata to kolejny stan, który zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkich następstw COVID-19. To dziedziczne zaburzenie powoduje, że czerwone krwinki stają się twarde, lepkie i mają kształt litery „C”. Te zdeformowane czerwone krwinki obumierają wcześnie, więc tlen nie może być również transportowany w organizmie. Powoduje również blokady w małych naczyniach krwionośnych. Na pewno osoby z cukrzycą typu 2 są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera oraz ciężkich następstw zakażenia SARS-CoV-2. Czynniki genetyczne i społeczno-ekonomiczne wpływające na wskaźniki nasilenia cukrzycy, choroby Alzheimera i COVID-19 mogą tworzyć wyjątkowo wysoki profil ryzyka w przypadku niektórych grup społecznych i demograficznych.
Czy pacjenci neurologiczni są bardziej narażeni na powikłania?
Istnieją obawy co do podatności na zakażenie COVID-19 pacjentów z chorobami przewlekłymi w tym pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi. Ostatnio zwrócono większą uwagę na związek między COVID-19 a zaburzeniami ruchowymi, głównie chorobą Parkinsona. Tym niemniej hipoteza dotycząca związku między zakażeniem koronawirusami a ryzykiem choroby Parkinsona została wysunięta na długo przed pandemią COVID-19. Impulsem do zbadania tego związku było odkrycie, że chociaż koronawirus jest patogenem układu oddechowego u ludzi, ma duże powinowactwo do zwojów podstawy czyli struktur mózgu odpowiedzialnych za ruch i zaatakowanych procesem chorobowym w parkinsonizmie. Wpływ COVID-19 na kliniczne cechy choroby Parkinsona jest słabo poznany, a niektóre ostatnie doniesienia są sprzeczne. Obecnie nie ma mocnych i spójnych dowodów na to, że pacjenci z zaburzeniami ruchu są narażeni na znacznie większe ryzyko zakażenia koronawirusem w porównaniu z osobami w podobnym wieku i z podobnymi chorobami współistniejącymi. W dużym badaniu kohortowym przeprowadzonym w Lombardii we Włoszech, ryzyko i śmiertelność COVID-19 nie różniły się u pacjentów z chorobą Parkinsona od populacji ogólnej a nawet objawy były łagodniejsze u parkinsoników. Autorzy postawili hipotezę, że łagodniejszy przebieg choroby można wytłumaczyć ochronną rolą suplementacji witaminy D podawanej chorym, co może obniżać stężenia cytokin prozapalnych. Jednak pacjenci z przewlekłą chorobą neurologiczną są na ogół bardziej podatni na skutki wszelkich ciężkich zakażeń, zwłaszcza pochodzenia oddechowego. Choroba Parkinsona może upośledzać układ oddechowy, co znajduje odzwierciedlenie w zwiększonym ryzyku zapalenia płuc występującym u pacjentów z zaawansowaną chorobą. Chociaż brakuje udokumentowanych raportów, można wysunąć teorię, że rozpoznanie choroby Parkinsona jest czynnikiem ryzyka gorszych powikłań oddechowych lub nawet niekorzystnego wyniku po zakażeniu COVID-19. Podobna sytuacja ma miejsce w przypadku każdej innej przewlekłej choroby neurologicznej, prowadzącej do ograniczenia ruchomości i wydolności organizmu.
Czy ciężki przebieg choroby warunkują geny?
Niedawno w prestiżowych czasopismach medycznych opublikowano wyniki badań genetycznych przeprowadzonych przez konsorcjum GenOMICC (Genetics Of Mortality In Critical Care) w grupie ponad 2000 brytyjskich pacjentów leczonych z powodu ciężkiego przebiegu COVID-19. Powodem do dumy jest fakt, że współautorką odkrycia jest dr Karolina Chwiałkowska, biotechnolog z Centrum Bioinformatyki i Analizy Danych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oraz firmy IMAGENE.ME. To pierwsze na świecie wyniki analiz ludzkiego genomu dotyczących COVID-19. Wyniki te zostały dodatkowo potwierdzone na podobnej, ale niezależnej grupie pacjentów hospitalizowanych w innych krajach. Zidentyfikowano kilka nowych regionów w ludzkim genomie, których zmienność może być jedną z przyczyn ciężkiego COVID-19. Geny te odpowiedzialne są za przeciwwirusowe mechanizmy obronne oraz za mediatory zapalne.
Jest to między innymi gen IFNAR2 na chromosomie 21, kodujący receptor dla interferonu czyli mediatora odpowiedzi immunologicznej, a także trzy geny zlokalizowane na chromosomie 12: OAS1, OAS2 i OAS3, które odgrywają ważną rolę w degradacji wirusowego RNA. Kolejna grupa genów związana jest raczej z późniejszymi stadiami choroby i obejmuje geny: CCR2 na chromosomie 3, DPP9 na chromosomie 19 oraz TYK2 na chromosomie 19. Geny te odpowiadają za procesy migracji komórek odpornościowych i indukcję procesów zapalnych.
Badania potwierdzające związek między wykrytymi genami a ciężkim COVID-19 odbywają się w ramach globalnej inicjatywy „COVID-19 Host Genetics Initiative (HGI)”. Największym polskim uczestnikiem konsorcjum HGI jest wspólny projekt Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku i jego partnera technologicznego – IMAGENE.ME, kierowany przez prof. Marcina Moniuszki i dr Mirosława Kwaśniewskiego. To niewątpliwie niezwykle ważna inicjatywa dająca nam nadzieję na stworzenie leków wpływających na funkcję białek produkowanych przez geny zaangażowane w patogenezę choroby.
Na co wskazują najnowsze badania potwierdzające powikłania neurologiczne związane z COVID-19?
Najnowsze badania dotyczą genetycznych aspektów infekcji COVID-19 i są to bardzo ważne odkrycia. Prowadzone są też badania autopsyjne oceniające tkankę mózgową osób zmarłych w wyniku COVID-19. Naukowcy z University of Liverpool i King’s College London rozpoczęli olbrzymie badanie o w celu zbadania neurologicznych i neuropsychiatrycznych skutków COVID-19. Wiedza o tej niebezpiecznej chorobie wciąż się poszerza ale najważniejsze dla nas neurologów to spojrzenie w przyszłość. Nie wiemy jakie będą długofalowe konsekwencje COVID-19. Po pandemii grypy hiszpanki w 1918 r. ryzyko zachorowania na chorobę Parkinsona wzrosło dwu- lub trzykrotnie. Bardzo niepokojący jest więc potencjalny globalny wzrost chorób neurodegeneracyjnych. Potrzebujemy narzędzi do wczesnej diagnostyki i lepszych metod leczenia neurologicznych powikłań po COVID-19.
Czym jest tzw. mgła covidowa? Jakie są jej objawy, jakie mogą być długofalowe skutki?
Niektóre osoby wyleczone z infekcji COVID-19, zgłaszają utrzymujące się skutki uboczne, w tym coś, co zyskało określenie „mgły mózgowej”. To objawy neurologiczne COVID-19 obejmujące bóle głowy, zmęczenie, zawroty głowy, utratę pamięci, dezorientację i trudności z koncentracją. U około 30% chorych utrata pamięci jest stałym problemem, podobnie jak zaburzenia koncentracji.
Pacjenci zgłaszają problemy ze znalezieniem słów, problemy z uwagą a także problemy z wykonywaniem prostych zadań. Oczywiście w miarę upływu czasu objawy te ulegają redukcji. Jeśli jednak są poważne i zaburzają codzienne funkcjonowanie należy zwrócić się z tym do neurologa. Ważne jest wówczas przeprowadzenie diagnostyki i wdrożenie leczenia. Na szczęście nie ma dowodów na to, że „mgła mózgowa” jest trwałym powikłaniem, więc należy mieć pozytywne nastawienie i starać się wrócić do swoich normalnych zajęć. Osobom wracającym do zdrowia po COVID-19 zaleca się regularne ćwiczenia fizyczne i umysłowe, dietę zdrową dla serca, redukcję stresu i poprawę snu. Są to kluczowe sposoby, jakimi możemy zregenerować nasz mózg.
Ostatnio badano spray do nosa, którego celem ma być zapobieganie inkubacji i rozprzestrzenianiu się wirusa w górnych drogach oddechowych. Czy używanie leku w formie sprayu może być skuteczne w walce z wirusem?
Firma SaNOtize stworzyła preparat donosowy NORSTM do zwalczania różnych typów wirusów, w tym grypy i H1N1, a teraz stara się określić jego skuteczność w zapobieganiu i leczeniu zakażenia COVID-19. Spray ten zawiera substancję na bazie tlenku azotu, czyli substancji która reguluje prawie wszystko w naszym organizmie. Jego stosowanie jako lek jest wydaje się być bezpieczne. Wstępne badania wskazują, że NORSTM jest w 99,9% skuteczny przeciwko różnym typom koronawirusów, w tym SARS-CoV-2. Może to okazać się bardzo efektywną metodą ochrony górnych dróg oddechowych i uzupełnieniem dezynfekcji rąk. Z niecierpliwością czekamy na ostateczne wyniki badań i dostępność preparatu.
